Nuevo formulario de historia del paciente

Esta oficina no acepta la responsabilidad de cobro de los ingresos del seguro o de la solución negociadora de una reclamación impugnada. Si por alguna razón su compañía de seguros no paga su reclamación en su totalidad, usted es responsable del pago de todo el saldo, incluyendo cualquier cargo por financiamiento o cobros que puedan ser incluidos.

Por la presente asigno todos los beneficios médicos pagaderos por el servicio proporcionado por la reumatología avanzada de Houston, incluyendo Medicare, seguro privado y cualquier otro plan de salud a la reumatología avanzada de Houston. Además autorizo que se libere cualquier información médica necesaria para procesar la reclamación y el pago de las prestaciones. UNA fotocopia de esta cesión debe ser considerada como válida como original. Esta misión sigue vigente hasta que me revoque por escrito.

Entiendo y acepto pagar la cuota de $25 por solicitar una copia impresa de mis expedientes médicos y cualquier otro papeleo adicional que quisiera que el doctor rellenara. Entiendo que tendré que permita 72 horas para que mis expedientes médicos sean procesados y 2 semanas para que los formularios sean rellenados.

I understand that should I need any refills on my medications, it should be requested during my appointment with the doctor. I understand that should I make any requests outside of this time, I must allow 3-5 business days for my prescriptions to be filled. I take responsibility to call the office in the appropriate time frame in order for my medications to be refilled before I run out.

He revisado el aviso de prácticas de privacidad de esta oficina, que explica cómo se usará y divulgará mi información médica. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento.

AL paciente: como paciente, usted tiene el derecho a ser informado sobre su condición y el procedimiento médico o de diagnóstico recomendado o terapia de la droga que se utilizará, de modo que usted pueda tomar la decisión informada Si o no tomar la droga después de conocer los riesgos y peligros involucrados. Esta revelación no está destinada a asustarlo o alarmarlo, sino que es un esfuerzo para hacer que usted esté mejor informado para que usted pueda dar o retener su consentimiento/permiso para usar el (los) medicamento (s) que usted le recomendó, como su médico. Con el fin de Este acuerdo se define el uso de la palabra "médico" para incluir no sólo a mi médico sino también de mi médico asociados autorizados, asistentes técnicos, enfermeras, personal y otros proveedores de atención de la salud como sea necesario o recomendable para tratar mi afección.

CONSENTIMIENTO al tratamiento y/o a la terapia farmacológica: solicito voluntariamente a mi médico (nombre en el fondo del acuerdo) para tratar mi condición que se me ha explicado como dolor crónico. Por la presente autorizo y doy mi consentimiento voluntario para que mi médico administre o escriba prescripción (s) para medicamentos peligrosos y/o controlados (medicamentos) como un elemento en el tratamiento de mi dolor crónico.

Se me ha explicado que estos medicamentos incluyen opiáceos/estupefacientes, que pueden ser dañinos si se toman sin supervisión médica. Entiendo además que estos medicamentos pueden llevar a la dependencia física y/o adicción y pueden, al igual que otros fármacos utilizados en la práctica de la medicina, producir efectos secundarios adversos o resultados. Los métodos alternativos de tratamiento, los posibles riesgos involucrados y las posibilidades de complicaciones se me han explicado como se enumeran a continuación. Entiendo que este anuncio no es completo, y que sólo describe los efectos secundarios más comunes o reacciones, y que la muerte es también una posibilidad como resultado de tomar estos medicamentos.

LOS medicamentos específicos que mi médico planea prescribir serán DESCRITOs y DOCUMENTAdos aparte de este acuerdo. Esto incluye el uso de medicamentos para propósitos diferentes a los que han sido aprobados por la compañía farmacéutica y el gobierno (esto a veces se denomina prescripción "fuera de etiqueta"). MI médico le EXPLICArá su PLAN de tratamiento (S) para mí y lo DOCUMENTArá en mi cuadro médico.

He sido informado y entiendo que voy a someterme a exámenes médicos y exámenes antes y durante mi tratamiento. Estas pruebas incluyen revisiones aleatorias no anunciadas de drogas y evaluaciones psicológicas Si y cuando se considera necesario, y por la presente doy permiso para realizar las pruebas o mi rechazo puede llevar a la terminación del tratamiento. La presencia de substancias no autorizadas puede resultar en que me descargen de su cuidado.

Sólo para pacientes femeninos:

A lo mejor de mi conocimiento NO estoy embarazada. Si no estoy embarazada, usaré anticonceptivos apropiados durante mi curso de tratamiento. Acepto que es MI responsabilidad informar inmediatamente a mi médico si estoy embarazada. Si estoy embarazada o estoy inseguro, NOTIFICAré inmediatamente a mi médico.

Todos los los efectos antedichos posibles de los medicamentos se han explicado completamente a mí y entiendo que, en la actualidad, no se han realizado suficientes estudios sobre el uso a largo plazo de muchos medicamentos, es decir, opiáceos/narcóticos para asegurar la seguridad completa a mi hijo nonato (REN). Con el conocimiento completo de esto, consiento a su uso y mantengo a mi médico inofensivo para las lesiones al embrión/al feto/al bebé.

Entiendo que los efectos secundarios más comunes que podrían ocurrir en el uso de los fármacos utilizados en mi tratamiento incluyen, pero no se LIMITAn a lo siguiente: estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia excesiva, picazón, retención urinaria (incapacidad para orinar), hipotensión ortostática (presión sanguínea baja), arritmias (latidos cardíacos irregulares), insomnio, depresión, deterioro del razonamiento y el juicio, depresión respiratoria (lenta o sin respiración), impotencia, tolerancia a los medicamentos, físicos y emocionales dependencia o incluso la adicción, y la muerte. Entiendo que puede ser peligroso para mí operar un automóvil u otra maquinaria mientras uso estos medicamentos y puedo estar deteriorado durante todas las actividades, incluyendo el trabajo.

Los métodos alternativos del tratamiento, los riesgos posibles implicados, y las posibilidades de complicaciones se han explicado a mí, y todavía deseo recibir la medicación (s) para el tratamiento de mi dolor crónico.

El objetivo de este tratamiento es ayudarme a obtener el control de mi dolor crónico con el fin de vivir una vida más productiva y activa. Me doy cuenta de que puede tener una enfermedad crónica y hay una oportunidad limitada para la curación completa, pero el objetivo de tomar medicamentos de forma regular es reducir (pero probablemente no eliminar) mi dolor para que pueda disfrutar de una mejor calidad de vida. Me doy cuenta de que el tratamiento para algunos requerirá un uso prolongado o continuo de la medicación (s), pero un objetivo de tratamiento adecuado también puede significar la retirada eventual del uso de todos los medicamentos (s). Mi plan de tratamiento se adaptará específicamente para mí. Entiendo que puedo retirarme de este plan de tratamiento y suspender el uso de los medicamentos en cualquier momento y que voy a notificar a mi médico de cualquier uso descontinuado. Además, entiendo que se me proporcionará supervisión médica si es necesario cuando se descontinúe el uso de la medicación.

Entiendo que no se ha hecho ninguna garantía o garantía a mí en cuanto a los resultados de cualquier terapia de la droga o cura de cualquier condición. El uso a largo plazo de medicamentos para tratar el dolor crónico es controvertido debido a la incertidumbre en cuanto a la medida en que proporcionan beneficios a largo plazo. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas sobre mi condición y tratamiento, los riesgos del no-tratamiento y la terapia de la droga, el tratamiento médico o los procedimientos de diagnóstico que se utilizarán para tratar mi condición, y los riesgos y los peligros de tal terapia de droga, tratamiento y procedimiento (s), y creo que tengo suficiente información para dar este consentimiento informado.

ACUERDO de gestión del dolor:

Entiendo y acepto lo siguiente:
Que este acuerdo de gestión del dolor se refiere a mi uso de todos y cada medicamentos (es decir, opioides, también llamados "narcóticos, analgésicos" y otros medicamentos recetados, etc.) para el dolor crónico que prescribe mi médico. Entiendo que hay leyes, reglamentos y políticas federales y estatales con respecto al uso y prescripción de sustancias controladas. Por lo tanto, la medicación (s) sólo se proporcionará siempre y cuando Seguir las reglas especificadas en este acuerdo.

Mi médico puede en cualquier momento optar por suspender el (los) medicamento (s). Incumplimiento de cualquiera de las siguientes pautas y/o las condiciones pueden causar la interrupción del medicamento (s) y/o Mi descarga de cuidado y tratamiento. La descarga puede ser IMMEdiate para cualquier comportamiento criminal:

• Mi progreso será revisado periódicamente y, si el (los) medicamento (s) no están mejorando mi calidad de vida, el medio ambientecla (s) ación (es) puede suspenderse.
• Lo haré Revelar a mi médico todos los medicamentos que tomo en cualquier momento, prescrita por cualquier médico.
• Voy a usar el (los) medicamento (s) exactamente como lo indica mi médico.
• De acuerdo no para compartir, vender o de otra manera permitir que otros, incluyendo mi familia y amigos, tengan acceso a estos medicamentos.
• Lo haré No permitir o ayudar en el mal uso/desviación de mi medicación; ni les daré ni venderé a nadie más.
• Todos los medicamentos deben obtenerse en una farmacia, cuando sea posible. Si surge la necesidad de cambiar las farmacias, mi médico debe ser informado. Usaré solamente una farmacia y le proporcionaré a mi farmacéutico una copia de este acuerdo. Autorizo a mi médico a que libere mis expedientes médicos a mi farmacéutico según sea necesario.
• Entiendo que mis medicamentos serán rellenados regularmente. Entiendo que mi prescripción (s) y mis medicamentos son exactamente como el dinero. Si se pierden o se roban, es posible que no se REEMPLACEN.
• Recarga (s) no se pedirá antes de la fecha prevista de recarga. Sin embargo, se permiten recargas tempranas cuando estoy Viajar y hago los arreglos antes de la fecha prevista de salida. De lo contrario, no esperaré recibir medicamentos adicionales antes de la hora de mi próxima recarga programada, incluso si mi (s) prescripción (es) se agotan.
• Voy a recibir medicación (s) sólo de un médico a menos que sea para una emergencia O el (los) medicamento (s) que está siendo recetado por otro médico es aprobado por mi médico. La información que he estado recibiendo medicamentos recetados por otros doctores que no han sido aprobados por mi médico puede llevar a una interrupción del medicamento (s) y el tratamiento.
• Si a mi médico le parece que no hay beneficios demostrables a mi función diaria o calidad de vida a partir de la medicación (s), entonces mi médico puede probar medicamentos alternativos o puede afilarme de todos los medicamentos (s). No haré responsable a mi médico por los problemas causados por la interrupción del medicamento (s).
• Me aceptar someterse a orina y/o pantallas de sangre para detectar el uso de medicamentos no recetados y prescritos en cualquier momento y sin ADVERTENCIA previa. Si pruebo positivo para la sustancia o sustancias ilegales, Como marihuana, velocidad, cocaína, etc., el tratamiento para el dolor crónico puede ser terminado. También, una consulta con, o remisión a, un experto puede ser necesario: como someterse a una evaluación psiquiátrica o psicológica por un médico calificado como un addictionology o un médico que se especializa en la desintoxicación y rehabilitación y/o terapia cognitivo-conductual/psicoterapia.
• Reconozco que mi dolor crónico representa un problema complejo que puede beneficiarse de la terapia física, la psicoterapia, la atención médica alternativa, etc. También reconozco que mi participación activa en el manejo de mi dolor es extremadamente importante. Estoy de acuerdo con participar activamente en todos los aspectos del programa de manejo del dolor recomendado por mi médico para lograr una mayor función y una mejor calidad de vida.
• Estoy de acuerdo en que deberá informar a cualquier médico Quién puede tratarme para cualquier otro problema médico (s) que estoy matriculado en un programa de manejo del dolor, ya que el uso de otros medicamentos puede causar daño.
• Por este medio doy a mi médico permiso para discuta todos los detalles de diagnóstico y tratamiento con mi otro médico (s) y farmacéutico (s) con respecto a mi uso de medicamentos recetados por mi otro médico (s).
• Debo tomar el medicamento (s) según lo indique mi médico. Cualquier aumento no autorizado en la dosis de medicamento (s) puede ser visto como una causa para la interrupción del tratamiento.
• Debo seguir todos los siguientes-hasta citas según lo recomendado por mi médico o mi tratamiento puede ser interrumpido.

Certifico y acepto lo siguiente:

1. Soy yo no está utilizando actualmente Ilegal Drogas o abusar de medicamentos recetados(s) y no estoy en tratamiento para la dependencia de sustancias (adicción) o abuso. Estoy leyendo y haciendo este acuerdo mientras estoy en plena posesión de mis facultades y no bajo la influencia de ninguna sustancia que pueda perjudicar mi juicio.
2. Tengo nunca ha participado en la venta, posesión ilegal, uso indebido/desviación o transporte de sustancias controladas (narcóticos, pastillas para dormir, pastillas para el nervio o analgésicos) o sustancias ilegales (marihuana, cocaína, heroína, etc.)
3. No se ha garantizado ni se ha asegurado en cuanto a los resultados que se pueden obtener del tratamiento del dolor crónico. Con pleno conocimiento de los beneficios potenciales y posibles riesgos involucrados, consiento el tratamiento crónico del dolor, ya que me doy cuenta de que me da la oportunidad de llevar una vida más productiva y activa.
4. He revisado los efectos secundarios del medicamento (s) que se pueden usar en el tratamiento de mi dolor crónico Entiendo perfectamente las explicaciones sobre los beneficios y los riesgos de estos medicamentos y estoy de acuerdo con el uso de estos Medicción (es) en el tratamiento de mi dolor crónico.