Home » Forms » Nuevo formulario de historia del paciente Nuevo formulario de historia del paciente Nuevo formulario de historia del paciente Nombre del paciente * DOB * Alergias a medicamentos: * Medicamentos actuales Nombre Dosis Veces/día tomado Add Remove Estado Civil Casado Soltero Viudo Divorciado Número de Embarazos * Nacimientos Vivos Ocupación Nivel más alto de educación Uso de drogas Y/N, en caso afirmativo * Consumición del alcohol (AVG # bebida/semana) * Consumo de tabaco (paquetes por semana/día) * Historia Clínica Enfermedad autoinmune (Lupus/RA/Sicca/Vasculitis, etc) Infecciones frecuentes (Especifique) Otros Historia quirúrgica (por favor, enliste cirugías y fechas realizadas) Cirugía * Fecha * 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 1898 1897 1896 1895 1894 1893 1892 1891 1890 1889 1888 1887 1886 1885 1884 1883 1882 1881 1880 1879 1878 1877 1876 1875 1874 1873 1872 1871 1870 1869 1868 1867 1866 1865 1864 1863 1862 1861 1860 1859 1858 1857 1856 1855 1854 1853 1852 1851 1850 Add Remove Antecedentes familiares (por favor enumere las condiciones de edad y salud) Madre- Viva/Fallecida * Padre - Vivo/Difunto * Hermanos/Familiares con Enfermedades Inmunologicas Familia con Enfermedades inmonologicas (como Lupus, Arthritis Reumatoica, etc) Si No Nombre Condición Verifico que esta información sea completa y precisaFirma del paciente * Clear Fecha PREFERENCIA DE COMINICACIÓN TELEFÓNICA Casa ¿PODEMOS llamar aquí? Sí No ¿PODEMOS dejar un mensaje aquí? Sí No Trabajo ¿PODEMOS llamar aquí? Sí No ¿PODEMOS dejar un mensaje aquí? Sí No Teléfono móvil ¿PODEMOS llamar aquí? Sí No ¿PODEMOS dejar un mensaje aquí? Sí No Otros ¿PODEMOS llamar aquí? Sí No ¿PODEMOS dejar un mensaje aquí? Sí No Correo/Email Por favor proporcione la información de su farmacia de preferencia: Farmacia Nombre: * Dirección de la farmacia: * Dirección de la farmacia: Dirección de la farmacia: Dirección de la farmacia: Ciudad Ciudad State/Province Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming State/Province Zip Código Zip Código Registro del paciente 10857 Kuykendahl Rd Suit 120 The Woodlands, TX 77382 Office: (281) 766-7886 Fax: 281-719-9320 () No hay cambio de dirección, número de teléfono Nombre Last Primera Medio Dirección * Dirección Dirección Dirección Ciudad Ciudad Estado/Provincia Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Estado/Provincia Zip Zip Nacimiento Teléfono * Trabajo Fax Estado civil: Soltero Casado Divorciado Vidudo Seperado OtrosOtros Raza Negro Hispano Nativo Americano Oriental Asiático Blanco Chino Filipino Nativo Hawaiano Multiracial Islas del Pacífico Japonés Lengua Estatus de empleo: Tiempo completo Tiempo parcial Autónomo Jubilado Estudiante Niño Desempleadas Otra parte responsableOtra parte responsable Parte responsable (parte responsable del pago) Auto Cónyugue Padres OtrosOtros Nombre Last Primera Medio Dirección de la calle Dirección de la calle Dirección de la calle Dirección de la calle Ciudad Ciudad Estado/Provincia Alabama Alaska Arkansas Arizona California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Estado/Provincia Zip Zip Teléfono Trabajo Fax Email Seguro Primario: * Asegurado: Auto Cónyuge Padres Otros Asegurado: Grupo # ID Add Remove Reconocimiento de la responsabilidad financiera Esta oficina no acepta la responsabilidad de cobro de los ingresos del seguro o de la solución negociadora de una reclamación impugnada. Si por alguna razón su compañía de seguros no paga su reclamación en su totalidad, usted es responsable del pago de todo el saldo, incluyendo cualquier cargo por financiamiento o cobros que puedan ser incluidos.Firma * Clear Fecha Asignación de beneficios Por la presente asigno todos los beneficios médicos pagaderos por el servicio proporcionado por la reumatología avanzada de Houston, incluyendo Medicare, seguro privado y cualquier otro plan de salud a la reumatología avanzada de Houston. Además autorizo que se libere cualquier información médica necesaria para procesar la reclamación y el pago de las prestaciones. UNA fotocopia de esta cesión debe ser considerada como válida como original. Esta misión sigue vigente hasta que me revoque por escrito.Firma * Clear Fecha Solicitud de registros médicos/todas las solicitudes de papeleo adicionalesEntiendo y acepto pagar la cuota de $25 por solicitar una copia impresa de mis expedientes médicos y cualquier otro papeleo adicional que quisiera que el doctor rellenara. Entiendo que tendré que permita 72 horas para que mis expedientes médicos sean procesados y 2 semanas para que los formularios sean rellenados.Firma * Clear Fecha Póliza de recarga de medicamentos I understand that should I need any refills on my medications, it should be requested during my appointment with the doctor. I understand that should I make any requests outside of this time, I must allow 3-5 business days for my prescriptions to be filled. I take responsibility to call the office in the appropriate time frame in order for my medications to be refilled before I run out.Firma * Clear Fecha Por favor llame a la oficina por el aviso de la práctica de privacidad 281-766-7886 Ext 1 Reconocimiento de la revisión del aviso de prácticas de privacidad He revisado el aviso de prácticas de privacidad de esta oficina, que explica cómo se usará y divulgará mi información médica. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento.Firma del paciente o representante persona * Clear Fecha Nombre del paciente o representante persona Personal Representative CONSENTIMIENTO informado y acuerdo de gestión del dolor SEGÚN lo requerido por la junta médica de TEXAS Referencia: Código Administrativo de TEXAS, título 22, parte 9, capítulo 170 3 Rd Edición: desarrollado por la sociedad del dolor de Tejas, April2008 (www.texaspain.org) Nombre del paciente: Fecha AL paciente: como paciente, usted tiene el derecho a ser informado sobre su condición y el procedimiento médico o de diagnóstico recomendado o terapia de la droga que se utilizará, de modo que usted pueda tomar la decisión informada Si o no tomar la droga después de conocer los riesgos y peligros involucrados. Esta revelación no está destinada a asustarlo o alarmarlo, sino que es un esfuerzo para hacer que usted esté mejor informado para que usted pueda dar o retener su consentimiento/permiso para usar el (los) medicamento (s) que usted le recomendó, como su médico. Con el fin de Este acuerdo se define el uso de la palabra "médico" para incluir no sólo a mi médico sino también de mi médico asociados autorizados, asistentes técnicos, enfermeras, personal y otros proveedores de atención de la salud como sea necesario o recomendable para tratar mi afección. CONSENTIMIENTO al tratamiento y/o a la terapia farmacológica: solicito voluntariamente a mi médico (nombre en el fondo del acuerdo) para tratar mi condición que se me ha explicado como dolor crónico. Por la presente autorizo y doy mi consentimiento voluntario para que mi médico administre o escriba prescripción (s) para medicamentos peligrosos y/o controlados (medicamentos) como un elemento en el tratamiento de mi dolor crónico. Se me ha explicado que estos medicamentos incluyen opiáceos/estupefacientes, que pueden ser dañinos si se toman sin supervisión médica. Entiendo además que estos medicamentos pueden llevar a la dependencia física y/o adicción y pueden, al igual que otros fármacos utilizados en la práctica de la medicina, producir efectos secundarios adversos o resultados. Los métodos alternativos de tratamiento, los posibles riesgos involucrados y las posibilidades de complicaciones se me han explicado como se enumeran a continuación. Entiendo que este anuncio no es completo, y que sólo describe los efectos secundarios más comunes o reacciones, y que la muerte es también una posibilidad como resultado de tomar estos medicamentos. LOS medicamentos específicos que mi médico planea prescribir serán DESCRITOs y DOCUMENTAdos aparte de este acuerdo. Esto incluye el uso de medicamentos para propósitos diferentes a los que han sido aprobados por la compañía farmacéutica y el gobierno (esto a veces se denomina prescripción "fuera de etiqueta"). MI médico le EXPLICArá su PLAN de tratamiento (S) para mí y lo DOCUMENTArá en mi cuadro médico. He sido informado y entiendo que voy a someterme a exámenes médicos y exámenes antes y durante mi tratamiento. Estas pruebas incluyen revisiones aleatorias no anunciadas de drogas y evaluaciones psicológicas Si y cuando se considera necesario, y por la presente doy permiso para realizar las pruebas o mi rechazo puede llevar a la terminación del tratamiento. La presencia de substancias no autorizadas puede resultar en que me descargen de su cuidado. Sólo para pacientes femeninos: A lo mejor de mi conocimiento NO estoy embarazada. Si no estoy embarazada, usaré anticonceptivos apropiados durante mi curso de tratamiento. Acepto que es MI responsabilidad informar inmediatamente a mi médico si estoy embarazada. Si estoy embarazada o estoy inseguro, NOTIFICAré inmediatamente a mi médico. Todos los los efectos antedichos posibles de los medicamentos se han explicado completamente a mí y entiendo que, en la actualidad, no se han realizado suficientes estudios sobre el uso a largo plazo de muchos medicamentos, es decir, opiáceos/narcóticos para asegurar la seguridad completa a mi hijo nonato (REN). Con el conocimiento completo de esto, consiento a su uso y mantengo a mi médico inofensivo para las lesiones al embrión/al feto/al bebé. Entiendo que los efectos secundarios más comunes que podrían ocurrir en el uso de los fármacos utilizados en mi tratamiento incluyen, pero no se LIMITAn a lo siguiente: estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia excesiva, picazón, retención urinaria (incapacidad para orinar), hipotensión ortostática (presión sanguínea baja), arritmias (latidos cardíacos irregulares), insomnio, depresión, deterioro del razonamiento y el juicio, depresión respiratoria (lenta o sin respiración), impotencia, tolerancia a los medicamentos, físicos y emocionales dependencia o incluso la adicción, y la muerte. Entiendo que puede ser peligroso para mí operar un automóvil u otra maquinaria mientras uso estos medicamentos y puedo estar deteriorado durante todas las actividades, incluyendo el trabajo. Los métodos alternativos del tratamiento, los riesgos posibles implicados, y las posibilidades de complicaciones se han explicado a mí, y todavía deseo recibir la medicación (s) para el tratamiento de mi dolor crónico. El objetivo de este tratamiento es ayudarme a obtener el control de mi dolor crónico con el fin de vivir una vida más productiva y activa. Me doy cuenta de que puede tener una enfermedad crónica y hay una oportunidad limitada para la curación completa, pero el objetivo de tomar medicamentos de forma regular es reducir (pero probablemente no eliminar) mi dolor para que pueda disfrutar de una mejor calidad de vida. Me doy cuenta de que el tratamiento para algunos requerirá un uso prolongado o continuo de la medicación (s), pero un objetivo de tratamiento adecuado también puede significar la retirada eventual del uso de todos los medicamentos (s). Mi plan de tratamiento se adaptará específicamente para mí. Entiendo que puedo retirarme de este plan de tratamiento y suspender el uso de los medicamentos en cualquier momento y que voy a notificar a mi médico de cualquier uso descontinuado. Además, entiendo que se me proporcionará supervisión médica si es necesario cuando se descontinúe el uso de la medicación. Entiendo que no se ha hecho ninguna garantía o garantía a mí en cuanto a los resultados de cualquier terapia de la droga o cura de cualquier condición. El uso a largo plazo de medicamentos para tratar el dolor crónico es controvertido debido a la incertidumbre en cuanto a la medida en que proporcionan beneficios a largo plazo. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas sobre mi condición y tratamiento, los riesgos del no-tratamiento y la terapia de la droga, el tratamiento médico o los procedimientos de diagnóstico que se utilizarán para tratar mi condición, y los riesgos y los peligros de tal terapia de droga, tratamiento y procedimiento (s), y creo que tengo suficiente información para dar este consentimiento informado. ACUERDO de gestión del dolor: Entiendo y acepto lo siguiente: Que este acuerdo de gestión del dolor se refiere a mi uso de todos y cada medicamentos (es decir, opioides, también llamados "narcóticos, analgésicos" y otros medicamentos recetados, etc.) para el dolor crónico que prescribe mi médico. Entiendo que hay leyes, reglamentos y políticas federales y estatales con respecto al uso y prescripción de sustancias controladas. Por lo tanto, la medicación (s) sólo se proporcionará siempre y cuando Seguir las reglas especificadas en este acuerdo. Mi médico puede en cualquier momento optar por suspender el (los) medicamento (s). Incumplimiento de cualquiera de las siguientes pautas y/o las condiciones pueden causar la interrupción del medicamento (s) y/o Mi descarga de cuidado y tratamiento. La descarga puede ser IMMEdiate para cualquier comportamiento criminal: Mi progreso será revisado periódicamente y, si el (los) medicamento (s) no están mejorando mi calidad de vida, el medio ambientecla (s) ación (es) puede suspenderse. Lo haré Revelar a mi médico todos los medicamentos que tomo en cualquier momento, prescrita por cualquier médico. Voy a usar el (los) medicamento (s) exactamente como lo indica mi médico. De acuerdo no para compartir, vender o de otra manera permitir que otros, incluyendo mi familia y amigos, tengan acceso a estos medicamentos. Lo haré No permitir o ayudar en el mal uso/desviación de mi medicación; ni les daré ni venderé a nadie más. Todos los medicamentos deben obtenerse en una farmacia, cuando sea posible. Si surge la necesidad de cambiar las farmacias, mi médico debe ser informado. Usaré solamente una farmacia y le proporcionaré a mi farmacéutico una copia de este acuerdo. Autorizo a mi médico a que libere mis expedientes médicos a mi farmacéutico según sea necesario. Entiendo que mis medicamentos serán rellenados regularmente. Entiendo que mi prescripción (s) y mis medicamentos son exactamente como el dinero. Si se pierden o se roban, es posible que no se REEMPLACEN. Recarga (s) no se pedirá antes de la fecha prevista de recarga. Sin embargo, se permiten recargas tempranas cuando estoy Viajar y hago los arreglos antes de la fecha prevista de salida. De lo contrario, no esperaré recibir medicamentos adicionales antes de la hora de mi próxima recarga programada, incluso si mi (s) prescripción (es) se agotan. Voy a recibir medicación (s) sólo de un médico a menos que sea para una emergencia O el (los) medicamento (s) que está siendo recetado por otro médico es aprobado por mi médico. La información que he estado recibiendo medicamentos recetados por otros doctores que no han sido aprobados por mi médico puede llevar a una interrupción del medicamento (s) y el tratamiento. Si a mi médico le parece que no hay beneficios demostrables a mi función diaria o calidad de vida a partir de la medicación (s), entonces mi médico puede probar medicamentos alternativos o puede afilarme de todos los medicamentos (s). No haré responsable a mi médico por los problemas causados por la interrupción del medicamento (s). Me aceptar someterse a orina y/o pantallas de sangre para detectar el uso de medicamentos no recetados y prescritos en cualquier momento y sin ADVERTENCIA previa. Si pruebo positivo para la sustancia o sustancias ilegales, Como marihuana, velocidad, cocaína, etc., el tratamiento para el dolor crónico puede ser terminado. También, una consulta con, o remisión a, un experto puede ser necesario: como someterse a una evaluación psiquiátrica o psicológica por un médico calificado como un addictionology o un médico que se especializa en la desintoxicación y rehabilitación y/o terapia cognitivo-conductual/psicoterapia. Reconozco que mi dolor crónico representa un problema complejo que puede beneficiarse de la terapia física, la psicoterapia, la atención médica alternativa, etc. También reconozco que mi participación activa en el manejo de mi dolor es extremadamente importante. Estoy de acuerdo con participar activamente en todos los aspectos del programa de manejo del dolor recomendado por mi médico para lograr una mayor función y una mejor calidad de vida. Estoy de acuerdo en que deberá informar a cualquier médico Quién puede tratarme para cualquier otro problema médico (s) que estoy matriculado en un programa de manejo del dolor, ya que el uso de otros medicamentos puede causar daño. Por este medio doy a mi médico permiso para discuta todos los detalles de diagnóstico y tratamiento con mi otro médico (s) y farmacéutico (s) con respecto a mi uso de medicamentos recetados por mi otro médico (s). Debo tomar el medicamento (s) según lo indique mi médico. Cualquier aumento no autorizado en la dosis de medicamento (s) puede ser visto como una causa para la interrupción del tratamiento. Debo seguir todos los siguientes-hasta citas según lo recomendado por mi médico o mi tratamiento puede ser interrumpido. Certifico y acepto lo siguiente: Soy yo no está utilizando actualmente Ilegal Drogas o abusar de medicamentos recetados(s) y no estoy en tratamiento para la dependencia de sustancias (adicción) o abuso. Estoy leyendo y haciendo este acuerdo mientras estoy en plena posesión de mis facultades y no bajo la influencia de ninguna sustancia que pueda perjudicar mi juicio. Tengo nunca ha participado en la venta, posesión ilegal, uso indebido/desviación o transporte de sustancias controladas (narcóticos, pastillas para dormir, pastillas para el nervio o analgésicos) o sustancias ilegales (marihuana, cocaína, heroína, etc.) No se ha garantizado ni se ha asegurado en cuanto a los resultados que se pueden obtener del tratamiento del dolor crónico. Con pleno conocimiento de los beneficios potenciales y posibles riesgos involucrados, consiento el tratamiento crónico del dolor, ya que me doy cuenta de que me da la oportunidad de llevar una vida más productiva y activa. He revisado los efectos secundarios del medicamento (s) que se pueden usar en el tratamiento de mi dolor crónico Entiendo perfectamente las explicaciones sobre los beneficios y los riesgos de estos medicamentos y estoy de acuerdo con el uso de estos Medicción (es) en el tratamiento de mi dolor crónico. Firma del paciente * Clear Fecha Nombre e información de contacto para farmacia Reumatología avanzada de HOUSTON Consentimiento del paciente para el uso de Comunicaciones por correo electrónico Carta Para servir mejor a nuestros pacientes, esta oficina ha establecido una dirección de correo electrónico para algunas formas de comunicación. Para asuntos de rutina que no requieren respuesta inmediata, por favor no dude en contactar con nosotros en info@advancedrheum.com. No obstante, recuerde que esta forma de comunicación no es apropiada para su uso en caso de emergencia. El tiempo de respuesta para las comunicaciones rutinarias del paciente es de 24-48 horas. El proveedor de servicios puede retrasar la entrega de mensajes. En caso de requerir atención urgente o inmediata, este medio no es apropiado. Al enviar el email, ponga por favor el tema de su mensaje en la línea de asunto así que podemos procesarlo más eficientemente. También, asegúrese de poner su nombre, fecha de nacimiento, y el número de teléfono de devolución en el cuerpo del mensaje. También le pedimos que acuse de recibo de los correos electrónicos procedentes de esta oficina mediante la función de respuesta automática. Las comunicaciones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento serán archivadas en su expediente médico. Esta oficina está dedicada a mantener su información de registro médico confidencial. A pesar de nuestros mejores esfuerzos, debido a la naturaleza del correo electrónico, terceras personas pueden tener acceso a mensajes. Al comunicarse desde el trabajo, debe tener en cuenta que algunas empresas consideran la propiedad corporativa de correo electrónico y sus mensajes pueden ser monitoreados. Incluso cuando se envía un correo electrónico desde casa, usted puede sentir que el acceso a su correo electrónico no está bien controlado, por lo que debe tomar en consideración. Además, usted debe ser consciente de que, aunque dirigido a mí, mi personal y/o colegas tendrían acceso a esta información. Entiendo que esta oficina no será responsable de la pérdida o retraso de la información, o de las infracciones en la confidencialidad que se deban a factores técnicos más allá del control de esta oficina. Entiendo y acepto la política de correo electrónico anterior. Al firmar a continuación, usted está de acuerdo en que podemos enviar correspondencia médica relacionada con usted a través de correo electrónico, y que puede responder a sus correos electrónicos a nosotros por correo electrónico. Firma del paciente * Clear Testigo (opcional) * Clear Fecha Política de cancelación y no presentación Estamos dedicados a ayudar a nuestros pacientes y apreciamos a aquellos que valoran esta dedicación de tiempo, energía y servicio. Recibimos muchas llamadas de pacientes que desean ser atendidos el mismo día. Nuestros horarios para nuevas citas están usualmente agotados o con mucho tiempo de espera y las cancelaciones de última hora, y/o no presentaciones a las citas ya programas afectan negativamente a otros pacientes. Todas las citas que se cancelen o reubiquen el mismo día, serán consideradas como una ausencia a la misma y tendrá un cargo de $50. Un paciente puede estar sujeto a ser dado de alta de nuestro cuidado si tienen 3 o más cancelaciones, ausencias, y/o citas reprogramadas. Si usted llega 15 minutos o más tarde a su cita sin llamar, enviar un mensaje de texto o un correo electrónico a la oficina para notificarnos, automáticamente su cita será reprogramada y recibirá una factura por no presentarse de $50,00. Agradecemos su cooperación y comprensión. Firma del paciente Clear Fecha Submit If you are human, leave this field blank.
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